Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy dotyczącej:
Data zawarcia umowy / odbioru towaru(*):
Imię i nazwisko konsumenta(-ów):
Adres konsumenta(-ów):
Adres e-mail:
Numer zamówienia:
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków (opcjonalnie):
Podpis konsumenta(-ów) – tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej:
Data:
(*) niepotrzebne skreślić.